本人_______________与_______________为_______________(生日：______________年__________月__________日，护照号：______________)
之父母，特声明同意我们的女儿_______________前往美国，并委托_______________为其在美国
期间的监护人。
特此声明。
授权人签名：_________________父亲：_________________联系电话：_________________
母亲：_________________
联系电话：_________________
日期：_________________