学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口___人，家庭年收入约____元。
二、主要收入来源：__________________。
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少。
□医疗支出较大□其它
确属贫困家庭，特此证明。
盖章单位
联系电话：________
盖章单位
联系电话：________
村委会（街道居委会）________乡、________镇（含）或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章
____年____月____日____年____月____日